使用料納入証明申請書兼使用料納入証明書

　納入者　住　　所
　　　　　氏　　名

　上記の者は、　　　　年　　月　　日に金　　　　　　　　　円を納入したことの証明について申請します。

内訳　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　円
　　　　霊きゅう車使用料　　　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日

申請人　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　

　（あて先）広域飯能斎場組合管理者	

　上記の通り相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

広域飯能斎場組合
管理者