第　　号
年　　月　　日
　　　広域飯能斎場組合
　　　管理者　　　　　　様
（実施機関名）　　　　　　　　
　　広域飯能斎場組合個人情報保護条例第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
担当課	

電話番号	
業務の名称		届出番号		
個人情報の
収集等の目的		
個人情報の
記録の対象者		
個人情報の

記録内容	□氏　　名　　□住　　所　　□性　　別　　□年　　齢
□生年月日　　□国　　籍　　□本　　籍　　□親族続柄	
	□学　　歴　　□学業成績　　□職　　業　　□職　　位
□職　　歴　　□資　　格　　□団体加入　　□賞　　罰	
	□障害の有無　□傷病歴　　　□健康状態	
	□資産の有無　□収入・所得　□公的扶助の有無　□取引状況	
	□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
業務開始年月日	年　　月　　日	
個人情報の
収集の方法	□本人　□本人以外（□同意　□法令等　□公　□緊急
　　　　　　　　　　□運営審議会）	
個人情報の
収集の時期		
個人情報の
記録の形態	□文書　　　□磁気ディスク　　　□磁気テープ
□その他（　　　　　　　）	
電算処理の有無	□有（オンライン結合　□有　□無）　　　□無	
個人情報
保護管理者		
備考		
　注　□のある欄は、該当する□内に印を記入してください。