第　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
（実施機関名）　　　　　　　　
年　　月　　日付けで請求のあった自己情報の　　について
は、広域飯能斎場組合個人情報保護条例　　において準用する広域飯能斎
　場組合情報公開条例第12条第１項の規定により、当該事案を次のとおり移送したので通知します。
請求に係る自己
情報の記録の
名称又は内容		
移送前の実施機

関（担当課）	

電話番号	
移送後の実施機

関（担当課）	

電話番号	
事案移送の理由		
備　　　　　考